Ont i axeln vid knäböj

Plötsligt sker detta. Mitt beneath sista setet bänkpress hugger detta mot inom axeln. ni får snabbt lägga undan stången då detta krampar ordentligt, samt ni känner för att skulderbladet existerar spänt samt stelt.

För andra kommer värken smygande istället, till för att mot senaste bli enstaka daglig kompanjon vilket lägger krokben på grund av träningen.

Vad existerar detta vilket äger hänt? Hur bör ni åtgärda det? samt hur kommer detta gå?

En axel såsom fullfölja ont kunna sätta stopp till värdefulla ökningar vid sikt, därför hur ser ni samt åtgärdar problemen inom tid? detta på denna plats existerar enstaka skrivelse på grund av dig såsom önskar känna till mer angående smärta i axeln samt vilket ni kunna utföra åt det.

Axelns anatomi

Här kommer lite kreditkort kunskap angående axelns anatomi. ni förmå hoppa ovan detta denna plats stycket angående ni direkt önskar känna till mer angående olika typer från skador samt vilket ni är kapabel utföra åt det.

Till axeln räknas axelleden samt skulderbladsleden. mot skillnad ifrån andra leder existerar axeln främst beroende från sina muskler på grund av för att existera stadig, istället till mot modell ligament, korsband alternativt diskar. Ligamenten såsom finns inom axelleden existerar främst mot på grund av för att förhindra för att axeln hoppar ur led.

Både axelleden samt skulderbladsleden besitter flera muskler såsom tillsammans rör vid armen samt stabiliserar armens rörelser. Musklerna behöver artikel tillräckligt starka till för att hjälpa, göra stabil och/eller motarbeta varandras rörelser. För varenda axelrörelse behövs motkrafter inom axelled samt skulderbladsled på grund av för att axeln bör behållas stabil. Detta fullfölja sammantaget ett axelskada tillsammans dess diagnostik samt behandling komplicerad.

Vilka olika typer från skador samt tillåtelse kunna axeln existera påverkad av?

För för att behärska ställa enstaka sålunda exakt bedömning såsom möjligt behöver man känna till hur smärtan förhåller sig. detta kunna handla angående vilka aktiviteter alternativt rörelser liksom triggar smärtan, plats den sitter, hur stark den existerar samt hur länge den varar. detta förmå även artikel från värde för att känna till vad smärtan äger på grund av karaktär (till modell huggande, stickande, molande), angående detta finns nattlig smärta samt angående detta finns eventuella neurologiska symptom såsom smärta upp inom nacken alternativt ut inom ledd samt grabb. angående smärtan strålar ut inom armen ner inom handen förmå den komma ifrån nacken. Den på denna plats artikeln fokuserar dock vid smärta såsom bedöms komma ifrån strukturer kring axel- alternativt skulderbladsleden.

Det vilket fullfölja ont förmå artikel vardagliga rörelser såsom för att lägga handen på baksidan ryggen, inom nacken, hälla ur kanna alternativt specifika styrketräningsövningar. Bänkpress, chins tillsammans med brett grepp, press ovan huvudet samt bicepscurls tillsammans linjär stång existerar vanliga övningar liksom kunna ge besvär. till kast- samt kraftidrottare existerar detta ej ovanligt tillsammans enstaka lite till rörlig samt kraftfull axel dock svag därför kallad rotatorcuff (som bör göra stabil axelleden), vilket ökar risken på grund av för att axeln ej hålls perfekt inom leden, då dem sliter många inom sina ytterlägen ovanför huvudet tillsammans med stora krafter.

Man kunna dela in skadorna inom strukturella samt funktionella besvär.

• Strukturella besvär innebär för att strukturen (t ex muskeln alternativt senan) vilket fullfölja ont existerar orsaken mot besvären, mot modell för att musklerna inom rotatorcuffen ej existerar tillräckligt starka på grund av för att stå emot belastningen inom tunga bänkpressar samt då blir något som är överfyllt eller har för mycket vikt tillsammans smärta liksom symptom.
• Funktionella besvär betyder för att något annat påverkar samt fullfölja för att den ömmande strukturen fullfölja ont, mot modell för att skulderbladsmuskulaturen existerar således svag alternativt okoordinerad för att man tappar positionen då man bänkpressar. detta såsom fullfölja ont behöver inom dessa fall ej existera boven inom dramat, utan kunna artikel offret. detta existerar tyvärr vanligt för att behandling såsom riktas mot den smärtande strukturen ej ger fullgod utfall, eftersom orsaken mot besvären förmå existera något annat.

Vi tar samt tittar lite närmare vid dessa, samt dem olika typerna från dem.

Strukturella besvär

Det finns tre vanliga typer från strukturella besvär inom axelleden:

1. Tendinoser (seninflammationer)
2. Rupturer (bristningar)
3. Bursiter (slemsäcksinflammationer)

Tendinoser (seninflammationer)

Tendinoser existerar senskador samt kommer ofta efter överansträngning likt kunna delas in inom olika faser var symptom samt behandling ser olika ut. ifall skadan befinner sig inom den reaktiva fasen, äger ni ofta ont nära hårt arbete samt enstaka emotion från stramhet. angående detta bara hållit vid inom en par veckor existerar detta bästa rådet för att vila, avlasta samt för att tänka vid teknik samt rörelsemönster. Detta är kapabel komma från överansträngning nära mot modell på grund av många bänkpress alternativt chins tillsammans med snabb stegring. eftersom detta finns god chans för att senan återgår mot normaltillståndet existerar detta viktigt för att röra sig vid en sätt såsom ej fortsätter över-/felbelasta senan.

Om ni fortsätter för att överbelasta senan samt den ej helar från sig egen är kapabel den övergå inom ett felläkande fas. nära läkning försöker senan för att bygga sig starkare genom för att forma färsk bindväv. nära fortsatt överbelastning kommer senan för att läka fel vilket förmå leda mot enstaka förtjockad sena samt ökad smärta, ofta inom vardagen. Den på denna plats förtjockade senan kunna även läka ut dock kräver då för att ni ändrar sättet ni belastar, främst genom rehabilitering. Träning inom struktur från både excentriska samt koncentriska övningar tillsammans lagom tryck är kapabel hjälpa senan för att läka rätt.

Senor vilket fortsatt överbelastas ovan period förändras inom ett degenerativ fas, var detta existerar svårt för att återfå normal funktion inom senan. Detta beror vid för att senans vanliga bindväv bytts ut mot blodkärl, samt även nerver är kapabel äga vuxit in ordentligt inom senan. Man äger ofta många ondare samt man klarar ej längre från för att utföra vissa aktiviteter samt man blir svagare samt begränsad inom vardagen. angående den riktade träningen ej hjälper trots långvarig rehabilitering, kunna man behöva operera senan, dock detta finns ständigt fara till för att senan ej helar utmärkt ändå. Diverse injektioner, inflammationshämmande tabletter (NSAID), ultraljud, stötvågs- samt laserbehandling används ibland dock besitter inget starkt vetenskapligt stöd.

Rupturer (bristningar)

Rupturer innebär för att enstaka muskel alternativt dess sena äger gått från alternativt delvis från samt detta känner man igen genom för att detta utför ont samt existerar svårt för att spänna muskeln. Ofta existerar detta muskler inom rotatorcuffen liksom existerar drabbade. enstaka ruptur kunna orsakas från för att ni ramlat vid axelns framsida var musklerna fäster, alternativt för att ni påfört belastning axeln väldigt tungt inom ytterlägen. Styrketränande råkar ibland ut på grund av rupturer vid bicepssenan, likt är kapabel uppstå nära marklyft tillsammans handen inom supinerat (utåtvridet) grepp.

Rupturer bör inom inledande grabb behandlas konservativt, dvs utan operation samt tillsammans riktad träning. inom vetenskapliga studier besitter man inte sett någon större skillnad vid operation samt riktad träning gällande smärta, funktion samt tillbakagång mot idrott, åtminstone ej vid utdragen sikt, vilket en år.

Personligen upplever jag för att rupturer var senan gått från helt allmänt blir förbättrad efter operation än ifall detta ej opereras. detta kunna bero vid för att jag endast träffar patienterna inom några månader såsom längst bort, samt detta existerar sällan jag följer patienter längre än en kalenderår. dem möjligen även blir förbättrad till för att dem, direkt efter operationen, behöver existera still tillsammans med armen samt då ge senan/muskeln enstaka chans för att läka. existerar ni dock intresserad från för att lyfta tungt ställer ni högre krav vid armen än för att bara klara från vardagssysslor. äger ni provat för att träna i enlighet med en progressivt rehabprogram samt ej får dem konsekvens ni önskar äga kunna ni ändå äga en behov från för att bli bedömd från enstaka ortoped.

Bursiter (slemsäcksinflammationer)

En leds slemsäckar, bursor, kunna bli irriterade nära överbelastning, antingen genom direkt tryck vid slemsäcken alternativt nära resultat vid omkringliggande led samt muskler. Dessa slemsäckar sitter runt leder samt senor samt finns till för att skydda lederna samt underlätta rörelse genom för att minska friktionen. Man blir ofta svullen kring leden, ont nära tryck vid svullnaden samt smärta nära tryck. Besvären går ofta ovan från sig egen vid en par veckor ifall ni tar detta lugnt, dock nära långvariga symptom förmå detta behövas riktad träning. Blir detta ej förbättrad finns detta relativt gott vetenskapligt stöd till NSAID samt kortisoninjektion mot slemsäcken.

Funktionella besvär

Funktionella besvär förmå artikel svåra för att upptäcka, eftersom detta existerar enkel hänt för att man fokuserar vid detta vilket utför ont, utan för att titta mot läka kroppen samt funktionen. detta liksom kunna skilja ifrån dem strukturella besvären existerar för att smärtan ofta ej existerar lika utbredd ovan dygnet samt kommer ofta nära specifika rörelser. Forskningen besitter sett samband mellan ett sämre funktion inom skulderbladets rörelse samt dess muskler samt smärta i axeln. Då detta existerar en trångt utrymme beneath skulderbladstaket förmå felaktiga, på grund av stora, alternativt uselt koordinerade rörelser inne inom axeln leda mot överbelastningsproblematik samt besvär.

I den förra artikeln skrev jag angående rörelsekontroll, detta önskar yttra förmågan för att röra kroppen vid en medvetet samt skonsamt sätt. Personer tillsammans med axelbesvär besitter ofta svårt för att hålla skulderbladet stabilt då dem rör armen. till styrketränande är kapabel detta handla ifall för att skulderbladen släpper ifrån bänken inom bänkpress, för att axlarna dras upp mot öronen nära chins samt latsdrag, alternativt tippar vidare samt klämmer mot senor samt annat vid framsidan från axeln nära bicepscurl samt andra rörelser framför kroppen.

Med ett svag rotatorcuff, vilket håller leden vid ställe, förmå överarmsbenet glida vidare inom axelleden nära pressövningar, vilket även kunna leda mot besvär. nära rörelser samt aktiviteter liksom kräver enstaka kraftfull samt stadig bål, liksom klättring, tyngdlyftning samt kast- samt slagrörelser ovanför huvudet, förmå axeln behöva kompensera till enstaka svag bål samt vid detta viset överbelastas.

Det denna plats tillsammans med impingement då?

Impingement betyder inklämning samt beskriver enstaka smärta liksom kommer då man rör vid armen. Smärtan existerar ofta utbredd samt upp mot nacken, samt ibland strålar den ut enstaka bit inom överarmen.

På senare tidsperiod ses impingement ej längre liksom enstaka bedömning utan mer vilket en symptom bland flera. detta finns andra saker än enstaka ren strukturell inklämning liksom förmå påverka smärtan, mot modell en försämrat rörelsemönster mellan överarm samt skulderblad, svaghet inom axelns små muskler inom rotatorcuffen alternativt runt skulderbladet. detta förmå även handla angående inflammationer inom senor alternativt slemsäckar, alternativt stram alternativt uttöjd kapsel.

Impingement säger alltså bara för att detta fullfölja ont, ej vad liksom utför ont alternativt varför samt existerar en term såsom håller vid för att fasas ut.

Behandling samt klinisk relevans

Så hur bör oss summera detta? vad fullfölja ni likt styrketränande då ni får ont inom axeln?

Först samt främst existerar dem allra flesta status ej farliga alternativt inom behov från operation, utan riktad träning (eller första avlastning) hjälper oftast minimalt lika utmärkt, även ifall detta ibland kunna ta utdragen tidsperiod. Kortisonsprutor kunna ibland hjälpa mot smärta dock är kapabel lika ofta existera en uselt beslut, då mot modell degenererade senor kunna bli ännu svagare från kortison. Röntgen, ultraljud samt MR förmå ibland hjälpa mot tillsammans med för att ställa korrekt bedömning, dock detta existerar viktigt för att känna till för att svar vid dessa undersökningar kunna ge falska positiva svar. detta betyder för att dem eventuella skador, inflammationer samt liknande likt syns inom svaret ej behöver ge dem symptom likt ni besitter (eller symptom överhuvudtaget).

Forskningen existerar enig ifall för att första avlastning samt riktad träning bör existera inledande steget då ni äger ont inom axeln, samt ofta räcker detta tillsammans med detta tillsammans tillsammans med för att tänka vid hur ni rör samt belastar axeln. Då smärta i axeln inom flera fall beror vid överbelastning och/eller felaktiga rörelsemönster förmå detta artikel förnuftigt för att börja inom den änden, tillsammans med enstaka mindre tids avlastning samt fokus vid för att röra axeln samt armen förbättrad. Rehabiliteringen bör sedan stegras successivt inom takt tillsammans med för att axeln fungerar förbättrad, upp mot nivån då ni förmå träna på grund av fullt igen utan besvär.

Då samt då är kapabel långvariga besvär behöva andra insatser, likt mot modell operation från enstaka sena liksom rupturerat, alternativt ett kortisoninjektion till för att avbryta en långvarigt inflammatoriskt status likt trots träning ej blivit förbättrad.

Exempel vid idrottare tillsammans med axelsmärta

Linda existerar ett ung kvinna vilket styrketränare samt klättrar. denna söker till smärta inom sin högra axel samt besitter haft besvär mot samt ifrån inom en par månader. denna visar plats denna äger ont tillsammans med ett massiv öppen grabb vid framsidan från axeln samt påpekar för att detta fullfölja ont “inne i” axeln. denna upplever ett molande värk, nästan ständigt inom samband tillsammans med träning samt detta är kapabel ibland hålla inom sig en par timmar efter tryck. denna förmå ibland vakna upp tillsammans med värk angående denna sovit vid armen. detta likt denna märkt utför detta värre existerar för att träna bänkpress nära failure alternativt vid vikter nära hennes högsta, då tekniken ej existerar helt perfekt. denna märker även för att chins påverkar angående denna hänger ut inom bottenläget dock för att detta ej fullfölja ont angående denna håller smalt, supinerat grepp, alternativt vänder rörelsen strax innan bottenläget. då denna klättrar får denna ibland besvär då denna behöver hänga många inom armarna, framför allt då denna behöver chansa samt kasta sig mot en grepp.

Vid granskning syns detta för att motsats till vänster skulderblad rör sig lite mer samt hackigt jämfört tillsammans med vänster då denna lyfter armarna ut åt sidan ovanför huvudet samt detta känns obehagligt inom axeln då armarna existerar rakt ut åt sidan. nära stabilisering samt inguidning från skulderbladet reducerar obehaget. då denna får utföra armhävningar orkar denna ej hålla skulderbladet vid ställe samt denna skjuter fram axeln till för att orka låsa ut armen. då man provocerar stabiliteten inom axeln upplever denna obehag samt ett emotion från för att axeln önskar hoppa ur led. denna får ont samt existerar svag då denna utåtroterar axeln samt försöker kompensera genom för att vrida överkroppen. denna får även ont nära test från biceps långa sena samt existerar väldigt öm vid framsidan från axeln.

Råden denna får existerar för att denna bör gå vidare hålla sig energisk tillsammans med aktiviteter vilket inte smärtar. denna bör gå vidare tillsammans med sin styrketräning dock ej således tungt för att denna får ont. Klättringen är kapabel denna gå vidare tillsammans angående denna klättrar enklare banor var denna ej behöver anstränga armarna sålunda många. Redan idag bör denna även titta ovan sin teknik inom övningarna samt bli medveten angående då smärtan kommer samt vad denna är kapabel utföra på grund av för att undvika det.

Rehabiliteringsprogrammet skulle behärska bli följande:

Vecka 0–2

Tre hemövningar, utförs varenda solens tid ca 3–5 set x 10–15 repetitioner tillsammans med god teknik samt utan smärta.

1. Armhävningar mot väggen tillsammans axlarna samt skulderbladen fixerade bakåt/nedåt, “stoppa skulderbladen inom bakfickan”, långsam rörelse tillsammans med en par sekunders stopp inom båda ytterlägen.
2. Utåtrotation tillsammans gummiband alternativt ledning tillsammans med överarmen längs tillsammans sidan, stoppa skulderbladen inom bakfickan tillsammans med fokus vid för att snurra endast inom axeln samt ej kompensera tillsammans med skulderbladet.
3. Armlyft framåt tillsammans identisk fixerade axelposition, handen supinerad samt armen utåtroterad, ej tappa armen alternativt axeln framåt.

Vecka 3–6

Stegring från hemövningarna, utförs ca 4–5 dagar inom veckan ca 3–5 set x 10–15 repetitioner tillsammans god teknik.

1. Armhävningar vid knä, identisk tänk såsom innan dock bara lite tyngre, försöka för att hålla axlar samt skulderblad vid lokal genom bota rörelsen.
2. Utåtrotation tillsammans med vikter, överarmen rakt ut åt sidan, armbågen bör behållas helt stilla inom rummet nära cirkelrörelse, ej kompensera tillsammans axeln.
3. Bicepscurl tillsammans med vikter, utan sving alternativt för att tappa axeln framåt.

Vecka 7–12

Övningarna blir mer samt mer lika rörelsen liksom fullfölja ont, samt denna är kapabel börja lägga vid lite mer vikter inom arbetsseten både beneath rehabiliteringen samt den vanliga träningen sålunda länge detta ej fullfölja ont samt tekniken existerar god. Övningarna utförs ca 3–4 dagar inom veckan, ca 3–5 set x 10–15 repetitioner.

1. Stångrodd tillsammans uppstart samt stopp inom botten mot golvet, ej gunga upp vikten samt ej heller tappa fram skulderbladen inom bottenläget.
2. Latsdrag/chins tillsammans stopp inom botten samt toppen, utan för att tappa/släppa upp skuldrorna.
3. Press ovan huvudet tillsammans med skivstång, klart samt stabilt stopp inom toppen, möjligtvis tillsammans medveten uppskjutning från armarna.
4. Hängande knä/benlyft, utan för att tappa/släppa upp skuldrorna.

Vecka 13-

Om besvären för tillfället äger minskat ordentligt samt detta ej utför ont beneath träning alternativt inom vardagen, kan denna gå vidare träna sitt vanliga schema, tillsammans med god övervakning, långsam stegring samt utan smärta. denna bör fokusera vid för att bli starkare runt skulderbladen samt bålen samt försöka för att ej tappa teknik då denna tränar tungt.

Avslutningsvis

Att äga ont inom axeln existerar vanligt dock sällan farligt.

Vid mindre perioder från besvär hjälper detta ofta för att tänka vid vilket vilket orsakar besvären samt minska vid dem aktiviteterna. Vid långvariga samt ihållande besvär existerar detta rekommenderat för att söka vård, mot modell hos ett fysioterapeut likt inriktar sig mot idrottsskador.

Det bästa existerar dock för att redan ifrån start försöka undvika smärtor samt skador innan dem kommer. för att tidigt inom träningskarriären tänka vid teknik, prehab på grund av för att stärka upp svagheter samt stramheter, samt för att ej stegra på grund av fort fullfölja många till din axelhälsa inom detta långa loppet.

Har ni ont inom axeln?

Här existerar ett begränsad kontrollista vid hur ni kunna angripa problemet:

1. 1. Bli undersökt till för att utesluta skador (rupturer).

1. 1. Var vaksam vid vad såsom triggar din smärta i axeln. då existerar den förbättrad samt då existerar den sämre?

1. 1. Om ni får ont från styrketräning – nära vilken tryck får ni ont, samt hur ser tekniken ut just då?

1. 1. Är ni kraftfull samt stabil inom muskler nära axel, skulderblad samt bål? äger ni god övervakning samt rörlighet?

1. Lägg träningen vid enstaka nivå var den ej provocerar fram smärta, samt jobba sidled tillsammans teknik inom dina övningar, samt träna övervakning samt styrka inom axel, skulderblad samt bål.

***

Mer läsning:

Referenser

• Abdulla, S., Southerst, D., Côté, P., Shearer, H., Sutton, D., & Randhawa, K. et al. (2015). fryst vatten exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review bygd the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Manual Therapy, 20(5), 646-656. doi: 10.1016/j.math.2015.03.013
• Bokshan, S., DePasse, J., Eltorai, A., Paxton, E., Green, A., & Daniels, A. (2016). An Evidence-Based Approach to Differentiating the Cause of Shoulder and Cervical Spine Pain. The American Journal Of Medicine, 129(9), 913-918. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.04.023
• Braman, J., Zhao, K., Lawrence, R., Harrison, A., & Ludewig, P. (2013). Shoulder impingement revisited: evolution of diagnostic understanding in orthopedic surgery and physical therapy. Medical & Biological Engineering & Computing, 52(3), 211-219. doi: 10.1007/s11517-013-1074-1
• Castelein, B., Cagnie, B., & Cools, A. (2017). Scapular muscle dysfunction associated with subacromial pain syndrome. Journal Of grabb Therapy, 30(2), 136-146. doi: 10.1016/j.jht.2017.03.006
• Cools, A., Struyf, F., dem Mey, K., Maenhout, A., Castelein, B., & Cagnie, B. (2013). Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. British Journal Of Sports Medicine, 48(8), 692-697. doi: 10.1136/bjsports-2013-092148
• Diercks, R., Bron, C., Dorrestijn, O., Meskers, C., Naber, R., & dem Ruiter, T. et al. (2014). Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica, 85(3), 314-322. doi: 10.3109/17453674.2014.920991
• Haik, M., Alburquerque-Sendín, F., Moreira, R., Pires, E., & Camargo, P. (2016). Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal Of Sports Medicine, 50(18), 1124-1134. doi: 10.1136/bjsports-2015-095771
• Klintberg, I., Cools, A., Holmgren, T., Holzhausen, A., Johansson, K., & Maenhout, A. et al. (2014). Consensus for physiotherapy for shoulder pain. International Orthopaedics, 39(4), 715-720. doi: 10.1007/s00264-014-2639-9
• Luime, J., Koes, B., Hendriksen, I., Burdorf, A., Verhagen, A., Miedema, H., & Verhaar, J. (2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal Of Rheumatology, 33(2), 73-81. doi: 10.1080/03009740310004667
• Mackenzie, T., Herrington, L., Horlsey, I., & Cools, A. (2015). An evidence-based review of current perceptions with regard to the subacromial space in shoulder impingement syndromes: fryst vatten it important and what influences it?. Clinical Biomechanics, 30(7), 641-648. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.06.001
• Osborne, J., Gowda, A., Wiater, B., & Wiater, J. (2015). Rotator cuff rehabilitation: current theories and practice. The Physician And Sportsmedicine, 44(1), 85-92. doi: 10.1080/00913847.2016.1108883
• Ryösä, A., Laimi, K., Äärimaa, V., Lehtimäki, K., Kukkonen, J., & Saltychev, M. (2016). Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disability And Rehabilitation, 39(14), 1357-1363. doi: 10.1080/09638288.2016.1198431
• Struyf, F., Geraets, J., Noten, S., Meeus, M., & Nijs, J. (2016). A multivariable prediction model for the chronification of non-traumatic shoulder pain: a systematic review. Pain Physician, 2016;19:1–10.
• Zheng, X., Li, K., Wei, Y., Tie, H., Yi, X., & Huang, W. (2014). Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Versus Corticosteroid for Treatment of Shoulder Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives Of Physical medicin And Rehabilitation, 95(10), 1824-1831. doi: 10.1016/j.apmr.2014.04.024